การรักษาโรคมะเร็งเต้านมด้วยการผ่าตัดตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล

การผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งเต้านมมีหลักการ ที่สำคัญคือเป็น วิธีการผ่าตัดกำจัดก้อนมะเร็งที่อยู่บริเวณเต้านม และการผ่าตัดกำจัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ที่อาจมีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายออกไป

พูดง่ายๆ คือ การผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านม มีสององค์ประกอบ ดังนี้

1.      การผ่าตัดในส่วนของเต้านม

2.      การผ่าตัดในส่วนของต่อมน้ำเหลืองรักแร้

เนื้อหาต่อไปนี้จะอธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดในส่วนของต่อมน้ำเหลืองรักแร้

ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ ถือเป็นต่อมน้ำเหลืองตำแหน่งแรก ทีเซลล์มะเร็งจะแพร่กระจายเข้าไป    ในยุคสมัยที่เริ่มมีการผ่าตัดมะเร็งเต้านม  แพทย์จะทำการผ่าตัดกำจัดต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้จนถึงใต้ไหปลาร้า ออกด้วยเสมอ เพราะคนไข้ในสมัยก่อนมักจะมีต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้โตเนื่องจาก  ในสมัยนั้นยังวินิจฉัยโรคกันล่าช้า  ทำให้เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ มะเร็งกระจายเข้าไปสู่ต่อมน้ำเหลืองแล้วกันเป็นส่วนใหญ่

การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ทำให้สามารถควบคุมโรคได้ดีมากขึ้น  แต่ก็มีผลเสียตามมาได้บ่อยคือปัญหาแขนบวม อาการชา อาการปวด บางรายการผ่าตัดอาจกระทบต่อเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อทรวงอก หรือกล้ามเนื้อหลังได้   ในสมัยนั้นอาการเหล่านี้เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องยอมรับ เนื่องจาก แพทย์ต้องทำตามหลักการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมที่ต้องผ่าตัดกำจัดเนื้อเยื่อที่มีเซลล์มะเร็งออกไปให้หมดเพื่อควบคุมโรคให้ได้ผลดีที่สุด จึงไม่สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมได้

อาการแขนบวมเป็นอาการที่สำคัญ และผลกระทบต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วยมากที่สุด เกิดจากการคั่งของปริมาณน้ำเหลืองที่ไม่สามารถไหลกลับจากแขนสู่ทางเดินน้ำเหลืองในรักแร้ได้ตามปกติ เนื่องจากระบบรองรับน้ำเหลืองถูกผ่าตัดเลาะออกไปหมดแล้ว จึงเกิดการสะสมของน้ำเหลืองที่ ไหล่ แขน จนถึงมือ อาการบวมนี้จะไม่หาย และจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ แบบเดียวกับคนเป็นโรคเท้าช้าง นอกจากนี้หากบวมสะสมเป็นเวลานานนับสิบปี  ก็จะมีสิทธิ์เกิดมะเร็งของระบบน้ำเหลืองที่แขนตามมาได้

ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในทุกวันนี้ไม่เหมือนผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในอดีต คือปัจจุบันเราพบผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้นกันมากขึ้น  อันเป็นผลมาจากการตื่นตัวของผู้หญิงในการตรวจเช็คเต้านมกันบ่อยขึ้น  มีการแพร่หลายของการใช้แมมโมแกรมตรวจมากขึ้น   รวมถึงมีความแม่นยำในการวินิจฉัยมากขึ้น  ทำให้ผลการรักษาดีขึ้นกว่าแต่ก่อน ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวมากขึ้นกว่าในช่วงที่ผ่านมา  มีโอกาสที่จะได้รับผลข้างเคียงในระยะยาวจากการรักษามากขึ้นด้วย  คือตัวโรคหาย แต่ต้องทรมานกับผลข้างเคียงจากการรักษาแทน

จากข้อมูลการศึกษาทางการแพทย์ในปัจจุบันนี้ พบว่ามะเร็งเต้านมในระยะแรกๆ ส่วนใหญ่ยังไม่ได้แพร่กระจายเข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง  ดังนั้นหากเราทราบว่าผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแรก รายไหนที่มะเร็งยังไม่ได้แพร่กระจายเข้าต่อมน้ำเหลือง ก็สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองได้ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เรื่องแขนบวม ที่จะเกิดขึ้นในอนาคตได้   ขนาดของก้อนมะเร็งที่เต้านมถือเป็นปัจจัยสำคัญ ที่มีความสัมพันธ์กับการพบเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งที่เต้านมขนาดใหญ่ จะมีโอกาสพบการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ได้สูงกว่าผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งขนาดเล็กกว่า และในปัจจุบันพบว่าราวร้อยละ 60 ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมที่มาพบแพทย์ มักจะอยู่ในระยะที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ ทำให้เกิดแนวคิดว่าไม่มีความจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งเป็นการลดการผ่าตัดที่ไม่จำเป็นและสามารถหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนลงได้อีกด้วย

ในราวทศวรรษที่ 90 เริ่มมีการศึกษาเรื่อง การผ่าตัดสุ่มตรวจต่อมน้ำเหลืองรักแร้ (sentinel node biopsy) ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม โดยมีหลักการว่า ต้องค้นหาต่อมน้ำเหลือง เม็ดแรกที่อยู่ในตำแหน่งเส้นทางที่เซลล์มะเร็งจะแพร่กระจายเข้ามา (sentinel node) ให้เจอ โดยใช้วิธีการฉีดสารสีทางการแพทย์ (1% isosulfan blue dye) หรือฉีดสารรังสีขนาดต่ำ (radioisotope) เข้าไปโดยรอบก้อนมะเร็งที่เต้านมเพื่อจำลองเส้นทางเดินน้ำเหลืองจากก้อนมะเร็งที่เต้านมไปสู่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้  จากนั้นก็ทำการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองต่อมแรกที่สีหรือสารรังสีไปปรากฎอยู่ (ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล) นำออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ก็จะทำให้ทราบได้ว่ามีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายมาสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้แล้วหรือไม่ หากยังไม่มี ก็หมายความว่าเซลล์มะเร็งยังเดินทางมาไม่ถึงต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้  คือยังอยู่ที่ต้นทาง หรือที่ก้อนมะเร็งจุดกำเนิดอยู่ (primary tumor)  ต่อมน้ำเหลืองที่เหลือก็ย่อมปลอดมะเร็งเช่นกัน ไม่จำเป็นต้องไปผ่าเลาะออกมา แต่หากตรวจพบเซลล์มะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง sentinel ก็หมายความว่ามะเร็งได้มีการแพร่กระจายมาถึงต่อมน้ำเหลืองรักแร้ เรียบร้อยแล้ว  ก็จำเป็นต้องผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่อยู่บริเวณนั้นออกให้หมด เพื่อควบคุมโรคให้ได้ผลสูงสุด

                    ฉีดสีเข้าไปบริเวณรอบก้อนมะเร็งเพื่อค้นหาเส้นทางเดินน้ำเหลือง

                  ผ่าตัดค้นหาตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองจุดแรกที่รอ รับสีที่ฉีดไปก่อนหน้านี้

เมื่อเจอต่อมน้ำเหลือง เซนติเนล แล้วก็นำออกไปตรวจดูก่อนว่ามีเซลล์มะเร็งเข้ามาแล้วหรือไม่

ทุกวันนี้ ผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมทุกราย ไม่ควรผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ออกมาทันที โดยไม่ได้ตรวจหาเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลดูก่อน เพราะหากตรวจดูแล้ว ผลปรากฎว่ายังไม่มีมะเร็งแพร่กระจายมาสู่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ ก็ไม่ต้องผ่าตัดเลาะออกมา เป็นการหลีกเลี่ยงผลเสียที่จะเกิดตามมาในอนาคต คือเรื่องแขนบวมที่เป็นแล้วไม่หาย

ผลการศึกษาด้านการแพทย์ เป็นจำนวนมากต่างก็ยืนยันว่าการผ่าตัดตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง มายังต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ได้อย่างแม่นยำ  และ สามารถหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ (axillary lymph node dissection) ลงได้ มาก อีกทั้งผู้ป่วยมีความพึงพอใจและมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าอย่างชัดเจน

ปัจจุบันนี้การผ่าตัดตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลถือเป็นวิธีมาตรฐาน ที่ต้องนำมาใช้ในการรักษาโรคมะเร็งเต้านมในการแพทย์สมัยใหม่ 

นพ. หะสัน มูหาหมัด