การผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมเป็นโรคที่ถือว่าเป็นอันตรายคุกคามต่อชีวิต (life threatening disease) ซึ่งหมายความว่า หากไม่รักษาหรือปล่อยทิ้งไว้เฉยๆ  มันจะไม่หายไปเอง แต่จะทำให้โรคเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้

การผ่าตัดเป็นกระบวนการแรกของการรักษามะเร็งเต้านม ที่ต้องทำตั้งแต่แรกเริ่มให้ดีที่สุด  เหมาะสม กับผู้ป่วยแต่ละราย เพราะมิเช่นนั้นหากโรคกลับเป็นซ้ำขึ้นในภายหลัง จะรักษาต่อได้ยาก ได้ผลไม่ค่อยดีด้วย สุดท้ายโรคจะเป็นมากจนควบคุมไม่ได้

ในการผ่าตัด เรามีหลักการว่า เป็นการผ่าตัดกำจัดก้อนเนื้อมะเร็งและในบางครั้งรวมถึงเนื้อเยื่อที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งให้หมดเกลี้ยงไป ไม่ให้หลงเหลืออยู่ เพื่อป้องกันไม่ให้โรคกลับเป็นซ้ำ ขณะเดียวกันผลการผ่าตัดต้องออกมาดี  แผลไม่น่าเกลียด ส่วนกรณี ผ่าตัดสงวนเต้า เต้านมต้องดู ไม่ขี้เหร่ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด โดยต้องพิจารณาเลือกวิธีการผ่าตัดให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละรายไป

การวางแผนด้านการผ่าตัด

หลังจากทราบผลการตรวจเนื้อเยื่อ ยืนยันแล้วว่าเป็นโรคมะเร็งเต้านม  ก็จะต้องมีการรักษาตามมา การรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบันนี้ จะตั้งเป้าหมายของการรักษาไว้ที่ หวังผลหายขาด (curative aim) โดยเฉพาะผู้ป่วยในระยะแรกๆ (early breast cancer)  ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่มีการตรวจเช็คมะเร็งเต้านมอยู่เป็นประจำ ทำให้สามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะเริ่มต้น การรักษาจะเริ่มด้วยการผ่าตัดซึ่งถือเป็น ลำดับแรกของกระบวนการรักษาโรคมะเร็งเต้านม

ปัจจุบันการผ่าตัดมีทางเลือกหลายแบบหลายวิธี ที่จำเป็นต้องทราบไว้บ้าง โดยเราจะแยกส่วนของการผ่าตัดเป็นสองส่วน คือเราจะผ่าตัดที่เต้านมด้วยวิธีไหน  และอีกส่วนหนึ่งคือเราจะจัดการผ่าตัดที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้อย่างไร

การผ่าตัดที่เต้านม ก็มีการแยกย่อยไปอีกหลายเทคนิควิธีการ  ดังนั้นเพื่อให้เกิดผลการรักษาดีที่สุด จำเป็นต้องวางแผนการผ่าตัด อย่างดีก่อนเสมอ เพื่อเลือกวิธีผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน คือแต่ละคนก็เหมาะกับวิธีผ่าตัดไปกันคนละแบบขึ้นกับรายละเอียดต่างๆอีก

ปัจจัยที่มีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ได้แก่

ปัจจัยตัวมะเร็ง

1. ลักษณะของมะเร็ง  มะเร็งที่มีลักษณะทางชีววิทยา (tumor features) ที่บ่งบอกว่ามีความร้ายแรง มีโอกาสกลับเป็นซ้ำในเต้านมได้สูง ก็ไม่ควรเลือกวิธีผ่าตัดแบบสงวนเต้า

2. ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง  เป็นสิ่งที่จะกำหนดตำแหน่งของบาดแผล ลักษณะการจัดวางแนวแผล

3. ขนาดของก้อนมะเร็ง  ก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับขนาดเต้านมอาจไม่เหมาะสมที่จะผ่าตัดแบบสงวนเต้า

4. การกระจายตัวของมะเร็ง  มะเร็งที่เกิดขึ้นหลายๆ ตำแหน่ง หรือกระจายตัว หลายๆหย่อม ในเต้านม จะไม่สามารถเลือกวิธีผ่าตัดแบบสงวนเต้าได้

ปัจจัยด้านผู้ป่วย

1. อายุ  ในปัจจุบันผู้ป่วยอายุน้อย  ถือว่าไม่เหมาะที่จะเลือกวิธีผ่าตัดแบบสงวนเต้า

2. กรรมพันธุ์ หรือปัจจัยเสี่ยงอื่น  เป็นสิ่งที่บ่งบอกว่าเนื้อเยื่อเต้านมส่วนอื่นๆ ก็มีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งตามมาได้ในอนาคต ดังนั้นการผ่าตัดสงวนเต้าอาจไม่เหมาะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และหากมีการตรวจยืนยันว่าผู้ป่วยมียีนมะเร็งเต้านม (BRCA-1, BRCA-2) ด้วยแล้ว ถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยบางคน ในการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านมอีกข้างออกด้วย เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดมะเร็งในเต้านมข้างที่ยังปกติอยู่ในอนาคต

3. โรคประจำตัว  ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการฉายแสงได้ เนื่องจากมีโรคประจำตัว เช่นโรคผิวหนังบางชนิด หรือป่วยมากจนเดินทางไปฉายแสงไม่ได้   ก็ไม่ควรเลือกวิธีผ่าตัดแบบสงวนเต้าเพราะต้องมีการฉายแสงเป็นภาคบังคับที่ต้องทำควบคู่ไปด้วย

4. ความต้องการ  การผ่าตัดวิธีใดๆ ก็ตาม  ต้องขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วยด้วย โดยแพทย์จะพิจารณา ความเป็นไปได้ ว่าสามารถทำได้ หรือไม่ได้

ปัจจัยด้านเต้านม

1. รูปทรงของเต้านม   เช่น ความหย่อนยาน ของเต้านมข้างที่เป็น และข้างตรงกันข้ามก็จะต้องนำมาวางแผนเลือกแนวทางการผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดแบบสงวนเต้า เนื่องจากหลังผ่าแล้ว เต้านมสองข้างควรสมดุลกัน และมีรูปทรงที่ดูดี ไม่บิดเบี้ยว ซึ่งรูปทรงเต้านมที่ดูดี ไม่ขี้แหร่ นั้น ขึ้นกับการวางแผนในการผ่าตัดตั้งแต่แรก

2. ขนาดของเต้านม   เต้านมขนาดเล็กๆ ไม่เหมาะที่จะเลือกผ่าตัดวิธีสงวนเต้า เนื่องจากมีความจำกัดในการเลาะก้อนเนื้อออกให้มีขอบเขตกว้างในระดับที่ต้องการ และยังมีโอกาสเสียรูปทรงหรือบิดเบี้ยว หลังผ่าตัดและหลังฉายแสงได้สูง มันจะเป็นการดีกว่าถ้าเราใช้วิธีตัดเลาะเนื้อเยื่อเต้านมออกให้หมด แล้วเสริมสร้างขึ้นมาใหม่

คราวนี้เรามาดูการผ่าตัดในแต่ละส่วนว่ามี ให้เลือกกี่แบบ และวิธีการเป็นอย่างไรบ้าง

  ส่วนของเต้านม  :  มีทางเลือก 2 แบบ

1. การผ่าตัดเต้านมออกทั้งหมด (total mastectomy) เป็นการตัดเนื้อเยื่อเต้านมร่วมกับ ผิวหนังที่ปกคลุมอยู่  และหากตรวจต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้แล้วพบว่ามีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายเข้าไป ก็จะผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกไปด้วยในคราวเดียวกัน หากไม่มีการแพร่กระจายก็จะตัดเฉพาะเนื้อเยื่อเต้านมออกเพียงอย่างเดียว

การผ่าตัดวิธีนี้เหมาะกับ

1. ผู้ป่วยที่ไม่ประสงค์จะผ่าตัดแบบสงวนเต้า

2. ผู้ที่มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งในเต้านมข้างนั้นสูง เช่น  อายุน้อย มีกรรมพันธุ์ หรือปัจจัยเสี่ยง

3. ผู้ที่ไม่สามารถรับการฉายแสงหลังผ่าตัด เช่น มีข้อห้ามหรือ โรคประจำตัวบางอย่าง

4. ผู้ที่ไม่สามารถทำผ่าตัดแบบสงวนเต้าได้ เนื่องจากมีข้อห้าม เช่น มีมะเร็งอยู่หลายตำแหน่งในเต้า  นม   มะเร็งขนาดใหญ่เกินกว่าจะสงวนเต้าได้ เป็นต้น

ผู้ป่วยตัดเต้านมออกทั้งสองข้าง เนื่องจากเป็นมะเร็งเต้านมทั้งสองข้าง และมีมะเร็งหลายตำแหน่งในเต้านมแต่ละข้าง จำเป็นต้องตัดออกทั้งหมด และผู้ป่วยไม่มีความประสงค์จะเสริมสร้างเต้านมขึ้นใหม่

2. การผ่าตัดแบบสงวนเต้า  (partial mastectomy)

เป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะส่วนที่เป็นก้อนเนื้อร้ายออก ไม่ได้ตัดเต้านมออกทั้งหมด ดังนั้นก็จะเหลือเต้านมไว้เหมือนเดิมการผ่าตัดวิธีนี้ต้องมีการฉายแสงควบคู่ไปด้วยจึงจะให้ผลเทียบเท่ากับการผ่าตัดเต้านมออกทั้งหมด หากไม่ได้รับการฉายแสงก็จะทำให้การรักษาไม่ได้ผล คือมีโอกาสที่โรคกลับเป็นขึ้นมาใหม่ได้อีก หากต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองรักแร้ออกด้วย ก็จะทำการผ่าตัดเพิ่มเติมส่วนรักแร้ไปด้วยในคราวเดียวกัน

 การผ่าตัดวิธีนี้มีข้อดีคือ

1. สามารถเก็บรักษาเต้านมไว้ได้ โดยมีรูปทรงที่ใกล้เคียงกับก่อนผ่าตัด

2. ระยะพักฟื้นเร็วกว่า  สามารถทำการผ่าตัด แบบไปกลับ หรือนอนโรงพยาบาลเพียง 1 คืนได้

3. ส่งผลดีต่อความรู้สึกว่าไม่ได้สูญเสียเต้านม

 ข้อจำกัด

1. ไม่เหมาะในผู้ที่มีเต้านมขนาดเล็ก เพราะแพทย์จะมีข้อจำกัดในการตัดเนื้อมะเร็งออกให้เป็นบริเวณกว้างเท่าที่ต้องการได้

2. ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเป็นซ้ำของโรคสูง เช่น อายุน้อย มีกรรมพันธุ์

3. มีมะเร็งอยู่หลายตำแหน่งในเต้านมข้างนั้น

4. ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่  เกินความเหมาะสม

5. ผู้ที่ไม่สามารถรับการฉายแสงได้

 

ผู้ป่วยผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบสงวนเต้าข้างซ้าย ภายหลังการฉายแสงไปแล้ว หนึ่งปี  จะเห็นว่าไม่มีการเสียรูปทรงของเต้านม 

ส่วนของต่อมน้ำเหลืองรักแร้

จะผ่าตัดเลาะออกกรณีที่พบว่ามีมะเร็งแพร่กระจายเข้าไปแล้วเท่านั้น ซึ่งทราบโดยการตรวจเช็คดูก่อน ไม่ว่าจะเป็น การตรวจคลำ การทำแมมโมแกรม  และสุดท้ายการตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเพื่อพิสูจน์ยืนยันขั้นสุดท้าย

 การตรวจหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ( sentinel lymph node biopsy)    เป็นการตรวจหาต่อมน้ำเหลืองในตำแหน่งแรก ( sentinel lymph node) ที่มะเร็งอาจแพร่กระจายเข้าไป เมื่อหาต่อมน้ำเหลืองดังกล่าวเจอแล้ว ก็นำไปตรวจทางเนื้อเยื่อเพื่อดูว่ามีมะเร็งลามมาแล้วหรือยัง  หากไม่มีก็หมายความว่ามะเร็งยังเดินทางมาไม่ถึงบรรดาต่อมน้ำเหลืองรักแร้ จึงไม่จำเป็นต้องผ่าเลาะออกมา เป็นการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง  แต่หากพบมีมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ก็หมายความว่า มะเร็งได้เดินทางแพร่กระจายเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้แล้ว  ก็จำเป็นต้องผ่าตัดเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดออกมาเพื่อกำจัดมะเร็งต่อไป

สรุป  การผ่าตัดเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษามะเร็งเต้านม และเป็นประเด็นที่ต้องมีการพินิจพิเคราะห์ค่อนข้างมาก  โดยต้องมีการวางแผนอย่างละเอียดในทุกขั้นตอน ไม่ว่าจะเป็นการเลือกว่าจะผ่าวิธีไหน เหมาะสมกว่ากันระหว่างการผ่าตัดแบบตัดออกทั้งหมดและการผ่าตัดแบบสงวนเต้า ทั้งยังต้องเสริมสร้างเต้านมขึ้นมาทันทีพร้อมกันไปเลยหรือไม่ ทั้งยังต้องพิจารณาเรื่องการผ่าตัดในส่วนของต่อมน้ำเหลืองด้วยว่าต้องผ่าออกมาด้วยหรือไม่ หรือต้องตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ดูก่อน

นอกจากนี้แล้ว ต้องพิจารณาเทคนิคของการผ่าตัดลงไปในส่วนรายละเอียด ได้แก่ต้องวางแผนการผ่าตัดให้ดี เลือกตำแหน่งแผล  แนวแผล การคำนึงถึงการเกิดแผลเป็น ปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงแผล  ปริมาณเนื้อเยื่อที่จะตัดออก ความตึงความหย่อนและปริมาณผิวหนังที่เหลือปกคลุมหน้าอกไว้ เพื่อป้องกันผลอันไม่พึงประสงค์จากการผ่าตัด นอกเหนือจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ทั่วๆไปอยู่แล้ว ดังนั้นการเริ่มเข้าสู่กระบวนการรักษาที่ดี ต้องเริ่มที่การผ่าตัดให้ดี การผ่าตัดให้ดี ต้องเริ่มที่การวางแผนการผ่าตัดให้ดี

   “If We Fail To Plan That Means We Plan To Fail” 

 นพ. หะสัน มูหาหมัด