การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

จากสถิติของสถาบันมะเร็งแห่งชาติพบว่าผู้หญิงไทยป่วยเป็นโรคมะเร็งเต้านมปีละประมาณ 25,000 คน ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในประเทศไทย ส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบตัดเต้านมออกทั้งหมด ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้ามีเพียงส่วนน้อย แตกต่างกับข้อมูลในประเทศตะวันตก ที่ผู้ป่วยราวร้อยละ 60 หรือ คิดเป็นสัดส่วน 2 ใน 3 จะเลือกผ่าตัดแบบสงวนเต้า ทั้งนี้มีเหตุผลหลายประการ ที่ส่งผลให้สัดส่วนของผู้ป่วยในบ้านเราได้รับการแบบสงวนเต้าน้อยกว่าประเทศตะวันตก ได้แก่ ผู้ป่วยบ้านเรามักมีความกังวลเรื่องการกลับเป็นซ้ำ จึงมักเลือกที่จะตัดเต้าออกทั้งหมด  จำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรคในระยะที่เยอะในตอนแรกแล้ว ซึ่งอาจไม่เหมาะสมในการผ่าตัดแบบสงวนเต้า  ผู้ป่วยเองอาจก็ไม่ทราบทางเลือกอื่นในการรักษา นอกจากนี้แล้วบ้านเรายังมีปัญหาเรื่องความไม่สะดวกในการฉายแสง เนื่องจากยังขาดแคลนในเรื่องอุปกรณ์ เครื่องมือ สถานที่  ทำให้เป็นปัญหาสำหรับผู้ป่วยที่เลือกผ่าตัดวิธีสงวนเต้าที่ต้องเดินทางไปรับการฉายแสงยังที่อื่นเป็นระยะทางไกลๆ

ผู้ป่วยที่เลือกตัดเต้าออกทั้งหมด  ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบว่ามีการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมขึ้นใหม่ เพื่อทดแทนเต้านมเก่าได้  การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมมีวัตถุประสงค์ เพื่อสร้างรูปทรงเต้านมขึ้นมาใหม่ และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น

การผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า เป็นการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมที่เป็นมาตรฐานดั้งเดิม ผ่านการปรับปรุงดัดแปลงหลายครั้ง  มีหลักการว่าเป็นการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านม หัวนม ตลอดจนผิวหนังที่ปกคลุมเต้านม ออกจนหมด แล้วเย็บแผลเข้าด้วยกัน หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะเต้านม หน้าอกจะแบนราบ มีอาการชาหรือไม่มีความรู้สึกบริเวณหน้าอก

มีการศึกษาทางการแพทย์พบว่า การตัดเต้านมออกหมดทั้งเต้าจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วยในหลายๆด้าน ได้แก่ บุคลิกภาพ  ปัญหาในการใส่เสื้อผ้า การแต่งกายให้เข้ารูปทรง  ผู้ป่วยบางคนแก้ปัญหาโดยการใช้ยกทรงที่มีเต้านมปลอม แต่ก็ไม่สะดวกไม่สบาย   นอกจากนี้ยังมีผลกระทบด้านจิตใจ  เนื่องจากมีการสูญเสียอวัยวะที่เป็นสัญลักษณ์ของเพศหญิงไป ส่งผลให้เกิด ความวิตกกังวล ซึมเศร้า เกิดความไม่มั่นใจในภาพลักษณ์ตนเอง ตลอดไปจนถึงขาดความมั่นใจในการเข้าสังคม  ชีวิตสมรส

นอกจากนี้ยังพบว่าการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมสามารถกอบกู้ รูปลักษณ์ความเป็นผู้หญิงกลับมาได้ ทำให้ความรู้สึกด้านจิตใจของผู้ป่วยดีขึ้น ส่งผลถึงชิวิตความเป็นอยู่ สร้างความมั่นใจในบุคคลิกภาพ และคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ปัจจุบันนี้การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ผ่าตัดเอาเต้านมออกทั้งเต้า เป็นทางเลือกใหม่ที่แพทย์ควรแจ้งให้ผู้ป่วยรับทราบ เป็นข้อมูลว่ามีทางเลือกในการรักษาวิธีนี้ส่วนการตัดสินทำหรือไม่นั้นเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกเอง และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจในทุกขั้นตอนของกระบวนการรักษา  การที่ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมกับตัวเองมากที่สุดนั้น ขึ้นอยู่กับการได้รับคำอธิบายจากแพทย์ผู้รักษาที่มากพอ และมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้ รวมถึงต้องมีช่วงระยะเวลาในการตัดสินใจที่เหมาะสม จึงสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับตนเองได้

“Are we sure to properly inform the patients, giving them all the possibilities of treatment related to their illness, in order to offer a real alternative choice ?”

การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมมีสองขั้นตอน  ในขั้นแรกเป็นการสร้างเต้าขึ้นมาก่อน  จากนั้นจะเป็นขั้นที่สอง คือเป็นการสร้างในส่วนของหัวนมและลานนม

การสร้างเต้านม สามารถใช้เต้านมเทียม(ซิลิโคน)ใส่ทดแทนเต้านมที่ถูกตัดออกไป หรือใช้เนื้อเยื่อของตนเองสร้างขึ้นมาก็ได้  โดยมีปัจจัยหลายๆ อย่างเป็นตัวกำหนดความเหมาะสม ได้แก่ ขนาดและรูปทรงของเต้านม ตำแหน่งและขนาดของก้อนมะเร็ง ปริมาณของเนื้อเยื่อบริเวณเต้านมและส่วนของร่างกายที่จะเอามาสร้าง  โรคประจำตัวที่มีอยู่ อายุของผู้ป่วย การรักษามะเร็งที่จะมีต่อในอนาคต เช่นจะต้องฉายแสงต่อหรือไม่  สุดท้ายการตัดสินใจว่าจะเลือกวิธีการเสริมสร้างวิธีใดในส่วนนี้ ขึ้นกับความประสงค์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

การเสริมสร้างหัวนมและส่วนของลานนม โดยปกติจะทำหลังจากผ่านการรักษาในส่วนอื่นมาเสร็จเรียบร้อยแล้ว ขณะเดียวกันสามารถพิจารณาผ่าตัดตกแต่งปรับรูปทรงในส่วนของเต้านมอีกข้าง เพื่อเป็นการปรับขนาดเต้านมสองข้างให้สมดุลกัน

การผ่าตัดเสริมสร้างโดยใช้เต้านมเทียม ( ซิลิโคน)

การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมสามารถได้ทันที หลังจาก ผ่าตัดเอาเต้านมออก เรียกว่าทำในขั้นตอนเดียวกันไปเลย   การใส่เต้านมเทียมสามารถแบ่งออกได้อีกเป็นสองประเภทคือ

1. การใส่เต้านมเทียมแบบสองขั้นตอน

2. การใส่เต้านมเทียมแบบขั้นตอนเดียว

การใส่เต้านมเทียมแบบสองขั้นตอน หมายความว่า มีการผ่าตัดสองครั้ง คือขั้นตอนแรกเป็นการผ่าตัดที่ทำขณะผ่ามะเร็งเต้านม คือหลังจากเอาเต้านมออกไปแล้ว แพทย์จะใส่ตัวขยายผิวหนัง ( tissue expander) ไว้ในช่องใต้กล้ามเนื้อก่อน หลังจากนั้น จะเป็นการผ่าตัดใส่ซิลิโคนตัวจริงในขั้นที่สอง  แต่หากผู้ป่วยต้องการผ่าตัดเพียงขั้นตอนเดียวก็สามารถทำได้โดยมีทางเลือกหลากหลายได้แก่ การผ่าตัดโดยใช้เต้านมเทียมแบบปรับขนาดได้  หรือการผ่าตัดใส่เต้านมเทียมแบบถาวรในขั้นตอนเดียว

การผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว เป็นการใช้เต้านมเทียมแบบถาวรสำเร็จรูปใส่เข้าไปแทนที่เนื้อเยื่อเต้านมที่ถูกตัดออกไป ทำในขั้นตอนเดียว เหมาะกับผู้ป่วยที่มีเต้านมขนาดเล็ก หรือปานกลาง ที่ยังไม่หย่อนคล้อย และมีช่องกล้ามเนื้อที่กว้างเพียงพอในการบรรจุเต้านมเทียมได้   วิธีนี้มีข้อด้อยตรงที่ทำออกมาแล้วความสวยงามจะสู้วิธีแบบสองขั้นตอนไม่ได้

การผ่าตัดแบบสองขั้นตอน  จะใช้ตัวถ่างขยายผิวหนังก่อนในขั้นตอนที่หนึ่ง โดยใส่ตัวถ่างขยายผิวหนังไว้ที่ช่องใต้กล้ามเนื้อขณะที่ผ่าตัดเอาเต้านมออกใหม่ๆ  หลังจากนั้นจะมีการฉีดน้ำเกลือเข้าไปในตัวถ่างขยายผิวหนังเป็นระยะๆ เพื่อขยายขนาดตัวถ่างขยายผิวหนังจนได้ขนาดตามที่ต้องการ ตามที่ได้วางแผนไว้ก่อนแล้ว จากนั้นจะทำการผ่าตัดในขั้นตอนที่สอง เป็นการเอาตัวถ่างขยายผิวหนังออกแล้วใส่เต้านมเทียมซิลิโคนตัวจริงเข้าไปแทนที่  วิธีนี้เป็นที่นิยมทำกันมากกว่า เนื่องจากให้ผลด้านความสวยงามที่ดีกว่า เต้านมที่เสริมสร้างขึ้นมาใหม่จะดูสวยงามและเข้ารูปมากกว่าวิธีอื่น

เต้านมเทียมที่นิยมใช้สำหรับกรณีผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม จะต้องมีการเลือกขนาด รูปร่างให้เหมาะสมกับเต้านมผู้ป่วย โดยอาศัยการวัดขนาดของเต้านม ความกว้าง ความสูง ความนูนของเต้านม มาประกอบกัน และต้องเป็นเต้านมเทียมที่เป็นรูปทรงหยดน้ำ (Anatomical Shape) เท่านั้น จึงจะให้รูปทรงที่เหมือนกับเต้านมที่ถูกผ่าตัดออกไป คือต้องเลือกสรรเต้านมเทียมให้มี ความกว้าง ความสูง การนูนตัวของเต้าเท่าๆ กับขนาดเต้านมเดิมของผู้ป่วย แล้วเอาเต้านมเทียมอันนั้นไปใส่แทนเต้านมที่ตัดออกก็จะทำให้ได้เต้านมที่เสริมสร้างมีรูปทรงและขนาดใกล้เคียงเต้านมเดิมที่สุด  เพราะฉะนั้นหากเราเอาใจใส่และพิถีพิถันการเลือกขนาดเต้านมเทียม และทำการผ่าตัดที่ดี ผลของการผ่าตัดก็ย่อมออกมาดี เต้านมที่เสริมสร้างขึ้นมาใหม่ก็จะดูงดงามเป็นที่พึงพอใจได้

 

การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมโดยการใช้เนื้อเยื่อตนเอง

ตัวเต้าสามารถเสริมสร้างขึ้นมาจากเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง เช่นเนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้อง กล้ามเนื้อหลัง กล้ามเนื้อสะโพก  โดยการผ่าตัดโยกย้ายเนื้อเยื่อบริเวณนั้นขึ้นมาไว้ที่บริเวณเต้านม  เนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้องเป็นที่ที่นิยมใช้บ่อยที่สุด โดยจะผ่าตัดเลาะเอาผิวหนัง ไขมัน และกล้ามเนื้อหน้าท้อง พร้อมกับขั้วหลอดเลือด แล้วโยกเนื้อทั้งหมดผ่านช่องใต้ผิวหนังขึ้นมาไว้ที่หน้าอกตำแหน่งที่ผ่าตัดเอาเต้านมออกไปก่อนหน้านี้แล้ว  จากนั้นผ่าตัดตกแต่งให้เป็นรูปทรงของเต้านม

กล้ามเนื้อหลังเป็นอีกตำแหน่งที่ได้รับความนิยมในการผ่าตัด โดยการโยกกล้ามเนื้อหลังผ่านมาทางใต้รักแร้ แล้วนำมาประกอบเป็นเต้านมใหม่ขึ้นมาได้เช่นกัน

นอกจากนี้แล้ว ยังสามารถเลือกเลาะเฉพาะส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อไขมันและผิวหนังที่คลุมอยู่บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงการตัดกล้ามเนื้อหน้าท้อง เอามาทำเต้านมใหม่ได้เช่นกัน โดยการใช้เทคนิคทางจุลศัลยกรรมในการต่อเส้นเลือดด้วยกล้อง มีข้อดีคือไม่ต้องสูญเสียส่วนของกล้ามเนื้อหน้าท้อง ลดผลกระทบด้านการสูญเสียกล้ามเนื้อในระยะยาวได้

การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม ควรทำทันทีในคราวเดียวกับผ่าตัดมะเร็งเต้านม หรือทำในภายหลัง

ในอดีตจะนิยมผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมหลังจากที่ได้มีการรักษาโรคมะเร็งเต้านมเสร็จเรียบร้อยแล้ว จึงค่อยมาทำการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในภายหลัง เนื่องจากมีความเชื่อว่า การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมจะบดบังการตรวจติดตามอาการกำเริบของมะเร็งเต้านมที่อาจเกิดขึ้นบริเวณหน้าอก ดังนั้นจึงรอให้แน่ใจเสียก่อนว่าปลอดจากโรคแล้วจึงผ่าตัดเสริมสร้างได้

แต่ในปัจจุบันพบว่าความเชื่อเหล่านั้นไม่เป็นความจริง มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในคราวเดียวกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านม ไม่ได้ส่งผลบดบังการตรวจติดตามอาการของโรคมะเร็งแต่อย่างใด ตรงกันข้ามกลับมีผลดี ในด้านการผ่าตัดที่ให้ผลการผ่าตัดออกมาได้สวยงามกว่า เพราะสามารถวางแผนการจัดการเสริมสร้างได้ตั้งแต่แรก เช่นการกำหนดบริเวณผิวหนังที่ผ่าออก ว่าจะตัดออกแค่ไหน อย่างไร รอยแผลเป็นอย่างไร และยังสามารถรักษาโครงสร้างที่สำคัญๆไว้ได้ เพื่อให้การผ่าตัดเสริมสร้างออกมาดูดีที่สุด

นอกจากนี้ยังสามารถลดผลกระทบด้านจิตใจ รูปลักษณ์ของร่างกาย จากการที่ยังคงมีเต้านมอยู่ เป็นการลดผลกระทบจากความรู้สึก ที่ว่าได้สูญเสียอวัยวะที่เป็นสัญลักษณ์ของเพศหญิงไป  ลดความเครียด ความวิตกกังวลหลังการผ่าตัดลงไปได้มาก

ข้อเด่นข้อด้อยของตัวเลือกการผ่าตัดชนิดต่างๆ

การผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมทุกวิธี เป็นการทำผ่าตัดเพิ่มเติมจากวิธีการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมแบบพื้นฐาน ย่อมอาจมีผลกระทบตามมาได้ โดยแต่ละวิธีการผ่าตัดจะมีข้อดีข้อเสีย ถือเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะให้ข้อมูลกับผู้ป่วย ให้เข้าใจอย่างถ่องแท้ และสามารถเลือกวิธีการผ่าตัดที่เหมาะสมกับตนเองมากที่ได้สุด

การผ่าตัดโดยใช้เต้านมเทียม มีข้อเด่นที่สำคัญคือทำได้ง่ายกว่า กระบวนการผ่าตัดไม่ยุ่งยาก ใช้เวลาผ่าตัดสั้นกว่า ลดระยะเวลาการดมยาสลบ ไม่มีปัญหาภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเลาะเนื้อเยื่อจากบริเวณอื่นๆของร่างกายมาเสริมสร้าง

ข้อด้อยของการผ่าตัดวิธีนี้ ได้แก่  ผู้ป่วยต้องมีการผ่าตัดสองขั้นตอนคือขั้นตอนการใส่ตัวถ่างขยายผิวหนัง และขั้นตอนที่สองคือการผ่าตัดเปลี่ยนตัวถ่างขยายผิวหนังมาเป็นเต้านมเทียม  ระหว่างรอผ่าตัดขั้นที่สองผู้ป่วยต้องมาตรวจและทำการขยายขนาดของตัวถ่างขยายเป็นระยะๆ จนกว่าจะได้ขนาด และรูปทรงให้เป็นไปตามที่วางแผนไว้  ข้อด้อยอีกอย่างคือ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการใส่เต้านมเทียมที่มีโอกาสเกิดขึ้นในระยะแรกคือ การติดเชื้อ แผลเลือดออก เต้านมเทียมโผล่ออกมาจากแผล  ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ในระยะยาว ได้แก่ การเกิดแผลเป็นหดรั้งรอบตัวเต้านมเทียม ถุงซิลิโคนแตกทำให้เกิดการรั่วซึมของเนื้อซิลิโคน  ซึ่งต้องมีการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนถุงซิลิโคนตามมา

การใช้เนื้อเยื่อตนเองในการเสริมสร้างเต้านม   มีข้อดีคือเป็นการหลีกเลี่ยงการใช้เต้านมเทียมกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการใช้วัสดุเทียมในร่างกาย    ข้อด้อยคือ เป็นการผ่าตัดใหญ่ ใช้ระยะเวลาการผ่าตัดนาน มีปัญหาเรื่องภาวะแทรกซ้อนของบริเวณที่ผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออกมา เนื่องจากมีการตัดกล้ามเนื้อออกมา

ประเด็นที่ยังไม่มีข้อสรุป

ผู้ป่วยที่ต้องมีการฉายแสง ถือกลุ่มที่ต้องมีการพิจารณาเลือกวิธีการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมที่ค่อนข้างละเอียดและซับซ้อน  เนื่องจากการฉายแสงจะส่งผลกระทบต่อแผลผ่าตัดได้ การเลือกผ่าตัดเสริมสร้างด้วยการใช้เต้านมเทียมจะต้องทำด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่ผ่านการฉายแสงมาก่อนหรือจะต้องมีการฉายแสงตามมา   เนื่องจากผิวหนังที่ผ่านการฉายแสง มักตึง เกิดการอักเสบ ขาดเลือดไปเลี้ยง และทำให้มีภาวะแทรกซ้อนได้สูงกว่าการใช้เนื้อเยื่อตนเอง ดังนั้นแพทย์บางท่าน จึงนิยมใช้เนื้อเยื่อตนเองสำหรับการเสริมสร้างเต้านมในผู้ป่วยกลุ่มนี้

ในผู้ป่วยที่ต้องรับการฉายแสงหลังผ่าตัด การฉายแสงจะส่งผลกระทบต่อเนื้อเยื่อของร่างกายได้ ทำให้ความสวยงามของเต้านมที่เสริมสร้างขึ้นมาลดลงได้  ดังนั้นผู้ป่วยที่คาดว่าจะต้องใช้การฉายแสงหลังผ่าตัดมะเร็งเต้านม จึงมักจะรอให้การฉายแสงผ่านไปก่อนแล้วค่อยมาผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในภายหลัง

นั่นคืออีกหนึ่งนวัตกรรมใหม่ ในการรักษามะเร็งเต้านม โดยการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมขึ้นมาใหม่ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเต้านมออกหมดทั้งเต้า ด้วยวิธีการผ่าตัดนี้จะช่วยทำให้ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมมีความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น ลดความรู้สึกสูญเสียอวัยวะอันเป็นสัญลักษณ์ของความเป็นผู้หญิง เพิ่มความมั่นใจในบุคลิก  ทั้งหมดนี้ก็เพื่อเป็นการยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้นมากกว่าเดิม

ชมคลิป การผ่าตัดมะเร็งเต้านมแนวใหม่ พร้อมการเสริมสร้างเต้านมใหม่

 นพ. หะสัน มูหาหมัด